人工呼吸器の観察ポイント【A/C,SIMV,PSV,CPAP】

こんにちは。
小児集中治療室に勤務する看護師のpi ✿︎（@shinkan0607) です。
子どもを看る上での知識を発信しております。

前回は、人工呼吸器の基本的な４つのモードについてお伝えしました。

それぞれのモードによる観察のポイントについて理解できていますか？

人工呼吸器の観察ポイントは、モードによっても異なります。

換気モード別の観察ポイント

主に用いる換気モードとして、A/C , SIMV , PS , CPAP があります。

今回は、これらのモード別の観察ポイントをお話しします。

A/Cの観察ポイント

急性期においてA/Cは、人工呼吸器の導入時によく使用されます。

強制換気で肺の換気と拡張を維持し、呼吸仕事量を軽減することが主な目的です。

A/Cの特徴は、自発呼吸の有無に関わらず、設定された換気量が送気されることです。

自発呼吸をトリガーしたときは、アシスト呼吸として設定された調整換気を送気します。

アシスト換気となり自発呼吸が増加した場合には、設定換気回数を超えて換気を行います。

換気様式は、VCVとPCVを選択することができます。

VCVとPVCの違いについては、以下に示します。

VCV-A/Cのとき

こちらのモードでは、設定した１回換気量を送ることから、換気量は一定量となります。

しかし、気道内圧は患者の状態によって変化するため、気道内圧を常にモニタリングする必要があります。

PIP(＝最高気道内圧)とプラトー圧のモニタリング、同調性、吸気流量の不足がないかの確認が重要となります。

PCV-A/Cのとき

こちらのモードでは、気道抵抗やコンプライアンスの変化による気道内圧の変化は生じません。

しかし、1回換気量が変動します。そのため１回換気量のモニタリングが重要となります。

PCVの吸気時間は、「吸気流量が吸気終末時にゼロとなる時間」を設定します。

吸気流量がゼロにならない場合は、肺の中で設定圧に達していないことを意味します。

この場合に吸気時間を増やすと一回換気量が増加します。

PCV-A/Cでは、自発呼吸をトリガーすると設定した強制換気を送ることになります。

自発呼吸が多い場合は、分時換気量も増加します。

リークや振動によってオートトリガーが発生していないかを確認しよう！

SIMVの観察ポイント

SIMVは、自発呼吸だけでは換気量が不足する場合に、一定の間隔で補助呼吸を行うモードです。

補助呼吸は、VCVまたはPCVを選択できます。

患者の送気に合わせて強制換気を行うことでファイティングが生じることを抑えます。

強制換気のタイミングまでの自発呼吸には、PSVを付加することができます。

SIMVでは、自発呼吸の吸気時間と強制換気の吸気時間が合っているのか確認することが重要です。

吸気時間の設定が自発呼吸に比べて長く、強制換気の途中で患者が呼気に移行した場合、吸気のおわりに気道内圧が上がることがあるため注意が必要です。

離脱困難な長期人工呼吸器患者では、SIMVとPSVを併用してウィーニングを進めます。

PSVの観察ポイント

PSVは、自発呼吸を温存した換気モードであるため、同調性に注意して観察する必要があります。

PSVでは、自発呼吸をしっかり行い、ウィーニングに向けて鎮静レベルを浅くコントロールしていきます。

そのため、患者がチューブの不快感や苦痛から体動や事故抜去を起こすこともあるため、注意が必要です。

自発呼吸主体の換気モードでは、呼吸仕事量は人工呼吸器から患者にシフトします。

この際には、以下の項目に注意します。

PSVは、自発呼吸が停止すると送気が停止するため、無呼吸アラームとバックアップ換気の設定が必要だよ！

CPAPの観察ポイント

CPAPは、自発呼吸下にPEEPを付加することで、吸気相・呼気相を陽圧に保ち、肺容量増加、肺虚脱の改善、呼吸仕事量の軽減を行います。

CPAPは、自発呼吸主体の換気モードです。

そのため以下に注意します。

CPAPは、自発呼吸が停止すると送気が停止するため、無呼吸アラームとバックアップ換。気の設定が必要になります。

近年の特徴

近年の換気モードには、自発呼吸に対して同調性を高めることで人工呼吸器関連障害や廃用性萎縮を抑え、鎮静薬を減量できることが求められています。

自発呼吸下のモードでは、呼吸仕事量の軽減、下側肺の換気量増加と肺胞虚脱予防、換気血流比の改善、心拍出量の改善などが報告されています。

そのため急性期では、自発呼吸の停止は少なくし、自発呼吸と同調性の良い換気モードに切り替え、早期の離脱が求められます。

臨床の流れの例

患者をサポートする強さにより、換気モードを変更していくのが特徴となります。

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1導入期

A/C ( VCV・PVC )　　または　　酸素化が悪い場合：APRV・Bilevel

開始時は、A/Cでしっかり換気をサポートして、酸素化と呼吸仕事量を軽減します。

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2ウィーニング

SBT：PSV,Tピース　　同調性が悪い：PVA,NAVA 
自動ウィーニング：SC,ASV

酸素化が改善しなければ、APRVやBilevelに変更する
同調性が悪ければ、NAVAなどの使用を検討する

step
3離脱困難長期人工呼吸患者

SIMV＋PS　または　  PSV

内因性PEEP

吸気時間や呼吸回数が増加すると吸気時間が短くなり、呼気終了前に次の吸気が始まります。

そのような状態が生じるとエアトラッピングが起こり、内因性PEEP(auto-PEEP、intrinsic PEEP)が発生して過膨張となり、循環抑制や肺損傷が起こる場合があります。

内因性PEEPは、一回換気量が多い、吸気時間が短い、気道抵抗が高い、コンプライアンスが高いなどの時に発生しやすいです。

内因性PEEPの有無は、流量波形が呼気終了時にゼロに戻るかを観察することで確認することができます。

内因性PEEPが発生するとミストリガーが増加するよ

 

呼吸回数

運動時には、酸素の需要と二酸化炭素の産生量が増加しますが、通常の生体反応では、呼吸回数や換気量を増加させることで調整をしています。

不安などの感情や痛みの刺激によっても呼吸回数は変化します。

特に人工呼吸器管理中では、疾患による呼吸調整機能の破綻、病態の変化、鎮痛や鎮静の影響から呼吸回数や一回換気量が変化することが考えられます。

まとめ

臨床でよく使用されている４つのモードを基本として観察すべきポイントをお伝えしました。

モードによって見るポイントは異なります。

しっかりとおさえた上で臨床に臨みましょう！