集中治療

【人工呼吸器の適応】小児の場合はどうなるの?臨床所見のポイントを徹底解説

 

  • 小児の人工呼吸の適応は?
  • どの段階で気管挿管をするべき?
  • 小児の気道管理の特徴は?

こんな疑問をお持ちではないですか?

 

この記事を読むと人工呼吸器の適応について理解することができます。

 

小児集中治療室に勤務する看護師のpi ✿︎(@shinkan0607) です。
子どもを看る上での知識を発信しております。

 

この記事を読んでほしい方

  • 集中治療室に勤務する看護師さん
  • 人工呼吸器の適応について理解したい方
  • 小児の気道管理について知りたい方

 

 

【人工呼吸器の適応】小児の場合は?

 

小児は成人に比べて、進行性の呼吸障害による心停止が多いと言われています。

 

小児の心停止の発生率は、成人に比べて低い一方で、いったん心停止に至った症例の転機は不良です。

 

そのため呼吸障害に対しては、早期に介入が必要です。

 

呼吸障害の種類

呼吸障害は、呼吸窮迫と呼吸不全に分けられます。

簡単にお話しすると、
呼吸努力により酸素化・換気能が維持されている状態を呼吸窮迫と言います。

 

呼吸努力によっても酸素化・換気能のいずれかまたは両方が維持できない状態を呼吸不全と言います。

 

※ 呼吸障害については、【呼吸障害の種類】を参照。

 

人工呼吸器の適応

人工呼吸器の適応は、以下の項目から判断します。

  • SpO2や血液ガス分析
  • 呼吸努力の増加
  • 循環障害
  • 意識障害

詳しい臨床所見については、次でお話します。

 

人工呼吸器の適応時の臨床所見

近年は、HFNCやNPPVの早期導入によって気管挿管を回避できる症例も増えています。

 

しかし、小児の呼吸不全の進行は急激です。

 

酸素化や換気能、臨床所見が改善されない場合は、気管挿管での人工呼吸を考慮する必要があります。

 

実際にどのような所見があれば挿管管理になるのですか?
新人看護師

 

絶対的適応

以下の臨床所見が見られる場合は、絶対的に適応になります。

酸素化障害
  • チアノーゼ(≧FiO2:0.6)
  • PaO< 70Toor(≧FiO2:0.6)
  • A-aDO2>300
  • 静脈血混合比>15~20%
機能的障害
  • 気道開通性障害:咽頭浮腫や舌根沈下など
  • 無呼吸
  • 低換気状態(PaCO2の上昇)
  • 意識障害や循環不全
  • 呼吸性アシドーシスの進行

 

相対的適応

以下の所見が見られる場合は、絶対的適応ではありませんが状況によって人工呼吸器管理を行います。

換気能保持の問題
  • 頭蓋内圧亢進
  • 意識障害
  • 循環不全
呼吸仕事量の軽減
  • 慢性呼吸不全の増悪
  • 循環不全

 

その他の適応

その他には、子どもは安静が保てないことも多く、処置のため挿管管理をすることもあります。

一時的な深鎮静管理
  • 検査や処置に深鎮静を要する場合
  • 移動のために深鎮静を要する場合

 

臨床所見の観察ポイント

実際に挿管必要になるかどうかは、臨床所見での変化が大切になります。

患者さんの最も近くにいる看護師であるからこそ、以下の項目には注意して観察を行います。

 

  • 呼吸数の変化
    → 明らかに増加・減少していないか
  • 呼吸様式の変化
    → 呼吸補助筋の使用、シーソー呼吸、鼻翼呼吸、呻吟の有無
  • 陥没呼吸の有無
    → 鎖骨下、季肋部は特に注意!
  • 呼吸音の変化
  • SpO2の変化
  • 胸部X 線所見
  • 血ガス所見
この情報を複合的に見て、人工呼吸器の必要性について判断します。

 

小児の気道管理の特徴

小児の人工呼吸器管理で疑問となることをまとめています。

 

カフ付きチューブを使用するの?

小児の軌道形状は、輪状軟骨を最狭窄部とする漏斗上です。

そのため、カフを使用せずに気管の密閉性が保てると考えられてきました。

 

気道粘膜損傷や声帯浮腫などの気道合併症のリスクからカフなし気管チューブが多く用いられてきました。

 

しかし近年では、小児も成人と同様に声門部を最狭窄部とする円筒状であると言われています。

 

小児の蘇生ガイドラインでは、以下のように言われています。

小児の緊急気管挿管に用いる気管チューブは、カフ付きでもカフなしでもよい。カフ付き気管チュー ブを用いるときは、カフ圧が過剰にならないようにするべきである。カフの長径や先端からの位置が製 品によってまちまちであるため、患者の体格と気管チューブサイズの組み合わせによって、声門と気管分岐部の間にカフが収まらない可能性があることに留意する。

「JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版」一般社団法人 日本蘇生協議会

 

カフ付き気管チューブを使用すると、気管と気管チューブとのリークを最小限にすることができます。

 

これにより、カプノグラムや呼吸器の換気量モニターの信憑性を高めることができます。

 

要するに呼吸器との同調性を高める効果があります。

 

私の働く病院でもマイクロカフのカフ付きの気管チューブが主流です!

 

小児の挿管チューブ管理

小児の気道は短いため、気管チューブの先端位置は厳密に管理する必要があります。

 

気管チューブは、中立位で気管中部に先端が位置するように固定します。

 

気管チューブの先端位置は、頸部の伸展位で浅くなり、屈曲位で深くなります。

ここに注意しよう!

  • 急激な体動による自己抜去
  • 適切な鎮静度を守る
  • しっかリトした固定を行う

 

小児の気管チューブのサイズ選択

小児の気管チューブのサイズ選択は、カフ付きとカフなしで異なります。

 

カフ付き気管チューブ カフなし気管チューブ
新生児〜1歳 3.0 3.5
1〜2歳 3.5 4.0
2歳以上 年齢/4+3.5 年齢/4+4

緊急時や挿管時に必要な知識なので覚えましょう!

 

小児の適切なカフ圧は?

小児の適正なカフ圧は、成人で設定するカフ圧(20~30cmH2O)より低いと考えられています。

 

小児では、10~20cmH2Oでリークが最小限となり、十分にその役割を果たすことができます。

 

またカフ圧は中立位と比べて頸部の伸展位で低下し、屈曲位で上昇するとされています。

 

小児の人工呼吸器の適応まとめ

小児の人工呼吸器の適応について理解できましたか?

 

  • 人工呼吸器の適応は様々である
  • 臨床所見で判断することが大切
  • チューブ管理は安全性を第一に行おう

 

これらのポイントを抑えて、臨床でも頑張りましょう!

 

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参考文献

三浦規雅(2018)『重症小児患者ケア ガイドブック』道又元裕,総合医学社
道又元裕(2014)『新 人工呼吸ケアのすべてがわかる本』照林社
渡辺嘉之(2017)『重症患者ケア』総合医学社
日本集中治療医学会.“人工呼吸器離脱に関する3学会合同プロトコル公開”https://www.jsicm.org/publication/kokyuki_ridatsu1503.html(参照2021-01-27)
看護roo!.“小児の人工呼吸器中の特徴と観察点は?”.https://www.kango-roo.com/learning/4601/(参照2021-01-27)

※ 本記事は、参考文献を元に執筆しております。

  • この記事を書いた人

ぴっぴ ✿︎

現役看護師 / 小児科 / 小児集中治療 / PALS資格所有 看護師として5年以上の経験を積んだ中堅看護師です。 お父さん、お母さんをそっとサポートできるような記事を書いています。 看護師向けに必要な知識も発信中。

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