【人工呼吸器のウィーニング】看護師が観察すべきポイント

この記事を読むと人工呼吸器のウィーニングについて理解することができます。

小児集中治療室に勤務する看護師のぴっぴ ✿︎（@shinkan0607) です。
子どもを看る上での知識を発信しております。

人工呼吸器のウィーニングについて理解することで抜管前の評価がしっかりとできるようになります。

人工呼吸器のウィーニングとは

人工呼吸器のウィーニングとは、なでしょうか？

人工呼吸からはずす操作を「ウィーニング」と呼ぶ。日本語では「人工呼吸からの離脱」とも呼ぶが、「離脱」にはウィーニングのもつ“少しずつ”、“段階的”というニュアンスが乏しいので、むしろカタカナ語のまま使う場合が多い。

ACUTECARE

人工呼吸器が離脱可能か評価するために、自発呼吸へ移行させていく過程のことですね。

新人看護師

ウィーニングには、あのSB‥えっと。

惜しい‥SBTだね！評価によく使われているよ。SBTの説明前にウィーニングまでの過程を知ろう！

人工呼吸器のウィーニングには、SBT（自発呼吸トライアル）がよく使われます。

すぐにSBTができるわけではないので、まずはその前に必要なことを知りましょう！

人工呼吸器のウィーニングを始める前に

ウィーニングを始めるには、

呼吸が悪くなった原因（基礎疾患）が落ち着いていること、改善していること

これらが前提です！

人工呼吸器のウィーニングが開始できるか判断するには、以下の評価を行います。

酸素化・血行動態

酸素化が落ち着いていることは大前提ですね。

また血圧が不安定なある中でウィーニングに向かうこともありません！

患者さんのバイタルが落ち着いていないと行えないよ！

意識レベルの評価

人工呼吸器を使用中でトラブルが最も多い原因は、鎮静によって呼吸が抑制されることです。

ウィーニングを始める前には、鎮静薬の中断・休息し、意識レベルを評価を行います。

意識レベルが確認できないと自発呼吸ができない可能性があるから注意だよ！

 電解質補正

低リン血症、低マグネシウム血症、低カルシウム血症は、呼吸筋力を低下させます。

電解質を補充すると横隔膜収縮力が改善すると言われており、積極的に電解質は補正しましょう！

電解質のデータを確認するクセをつけようね！

ウィーニングの開始

ウィーニングを開始するには、SBTの開始条件をクリアしておく必要があります。

SBTの開始条件は、以下の通りです。

1~5をすべてクリアした場合「SBT実施可能」

1. 酸素化が十分である
   □ FIO2≦0.5かつPEEP≦8cmH2Oのもとで SpO2>90%
2. 血行動態が安定している
   □ 急性の心筋虚血、重篤な不整脈がない
   □ 心拍数≦140bpm
   □ 昇圧薬の使用について少量は許容する
   

   (DOA≦5μg/kg/min DOB≦5μg/kg/min、 NAD≦0.05μg/kg/min)
   

3. 十分な吸気努力がある
   □ 1回換気量>5ml/kg
   □ 分時換気量<15L/分
   □ Rapid shallow breathing index (1分間の呼吸回数/1回換気量L)<105/min/L
   □ 呼吸性アシドーシスがない(pH>7.25)
   
4. 異常呼吸パターンを認めない
   □ 呼吸補助筋の過剰な使用がない
   □ シーソー呼吸(奇異性呼吸)がない
5. 全身状態が安定している
   □ 発熱がない
   □ 重篤な電解質異常がない
   □ 重篤な貧血を認めない
   □ 重篤な体液過剰を認めない

日本集中治療医学会：人工呼吸器離脱プロトコル

ウィーニングの進め方

ウィーニングの開始条件をクリアできるとSBT（自発呼吸トライアル）を開始することができます。

SBT（自発呼吸トライアル）は

人工呼吸器の設定を上記にし、30~120分間で評価を行いましょう！

SBTの進め方

ウィーニングがクリアできると抜管に向かうことができます。

ウィーニング中の観察ポイント

人工呼吸器のウィーニングを行う際には、

患者のバイタルサインや循環動態、意識状態、呼吸負荷の有無を観察します。

バイタルサインの観察項目

SBTが失敗するケースは、

SBT開始後30分間に呼吸回数・心拍数・血圧の上昇と動脈血酸素飽和度が低下する

と言われています。

SBT開始後30分間は、特にバイタルサインの変化に注意し、観察します！

呼吸負荷の有無のチェックポイント

努力呼吸が継続すると陥没呼吸は著明になるよ！見落とさないようにしよう！

ウィーニングの中止

ウィーニングを進めていく中で、SBT（自発呼吸トライアル）を実施しているときに

上記の症状が出たらウィーニングを中断します。

SBTの成功基準

集中治療医学会示されているSBTの成功基準を以下の通りです。

上記の基準を達成できない場合は、SBTを中断します。

SBTを中断したら、呼吸器条件は前の設定に戻し、翌日以降に再評価しましょう！

ウィーニングが進まない

SBTの成功率は、およそ8割程度であると言われています。

SBTに失敗する理由は、以下のものが考えられます。

人工呼吸器と患者の非同調が起こると、人工呼吸器期間が延長してしまいます。

非同調を起こさないために、人工呼吸器の設定の見直しや離脱過程をサポートする換気モードへの変更を日々検討していく必要があります。

ウィーニングから抜管

抜管に向かうためには、以下の状況が必要です。

抜管後に自分で気道開通を確保するためには、分泌物を排出する反射と筋力が必要です。

意識が鮮明でない場合は、気道閉塞や誤嚥のリスクも高いので注意！

再挿管のリスク

抜管後に「再挿管のリスクがない」とは言えません。

抜管時には、再挿管の準備をしておきましょう。

まとめ

人工呼吸器管理の中でも、ウィーニングは大切なポイントです。

ウィーニングを行う際には上記に注意して取り組みましょう！

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参考文献